Held of beginneling

Soms kunnen de momenten van heldendom zich snel afwisselen met momenten van diep besef dat je een beginneling bent. In de afgelopen dagen waren er momenten van grote trots, het gevoel iets bereikt te hebben, een end op weg te zijn. Maar vanmiddag was me ook weer erg duidelijk hoe goed ik in de beginners-categorie pas.

Vrijdag mailde een specialist uit het ziekenhuis me of ik hem wilde bellen op zijn pieper. Dus ik het Radboud bellen en met doorlaten verbinden met dokter S. ‘Ja, waarvoor ik je wilde spreken,’ zei hij, ‘is dat we binnenkort sollicitatierondes hebben. Ik zou het leuk vinden als je mee-solliciteert voor een opleidingsplek.’ Hij had zich enigszins vergist; dacht dat ik al basisarts was, of dat binnen enkele weken zou zijn. Dat duurt nog maanden, dus dat solliciteren gaat niet door. Maar toch ging ik triomfantelijk naar de assistentes van de huisarts (waar ik nu stage loop), om te vertellen dat ik uitgenodigd was om mee te solliciteren. Dikke veer in mijn reet!

Vanmiddag werd ik weer gepositioneerd in die andere categorie; ‘beginner’. Ik was in gesprek met een patiënt en ik probeerde toe te passen wat we enkele uren daarvoor als feedback hadden meegegeven aan een medestudent: hou zelf de regie in het consult. De patiënt ging er totaal met de regie vandoor en het gesprek was mega chaotisch. Ik kon niet anders dan bekennen aan mijn supervisor dat ik er niet veel van had gebakken. En of hij me wilde helpen…

Maar gelukkig mocht ik toch met een succesje naar huis vandaag. Ik heb een corpus alienum van een cornea afgegutst(=stofje uit een oog gehaald). Verdoofd, vergrootglasbril op, oogleden fixeren, hup met een gutsje er langs en de patiënt was van de oorzaak van zijn rode oog af. Het stukje wat in zijn oog zat, was 2 dagen eerder op de huisartsenpost over het hoofd gezien.

In zekere mate zullen we altijd beginners blijven! Maar wat geeft het? Ik heb vandaag voor het eerst iets uit iemands oog gegutst. Leren is leuk!

 

Dijbeen afstaan voor de wetenschap?

Voordat een antibioticum op de markt mag worden gebracht moet er heel wat gebeuren. Nadat is aangetoond dat het middel  bacteriën in een schaaltje op een voedingsbodem kan doden, moet worden aangetoond dat het ook effect heeft in levend weefsel.

Dat gaat als volgt:

• Men neme een 1.000.000 bacteriën en spuit die in het dijbeen van een muis
• Herhaal dit een aantal maal in telkens een nieuwe muis
• Dien de muis vervolgens een antibioticum toe, bij elke volgende muis een hogere dosering
• Wacht 24h
• Neem het dijbeen van de muis en mix dit met een staafmixer
• Bepaal het aantal bacteriën in de dijbeenmassa

Het aantal bacteriën dat je na 24h meet, kun je uitzetten tegen de totale hoeveelheid aan antibioticum wat je hebt toegediend. Als je helemaal niks toedient ( [AB] = 0 ) zullen de bacteriën vrijelijk kunnen groeien. Ze worden beperkt door de ruimte die er is in het dijbeenweefsel. Uiteindelijk zullen ze ongeveer een aantal van 10^9 bereiken. (1.000.000.000). Als je een heel hoge concentratie van het middel toedient, zul je geen bacteriën meer kunnen aantonen in de dijbeenmassa. Dat betekent dat er 100 bacterien aanwezig zijn. De grafiek die hieruit volgt ziet er uit als in het plaatje. (AUC op de x-as staat voor Area Under the Curve en is de totale dosis aan antibioticum die je toedient.) Naar aanleiding van deze metingen kun je conclusies trekken over de dosering die je minimaal nodig hebt om een infectie met dit middel te behandelen.

Dankzij antibiotica leven we nu veel langer dan 70 jaar geleden toen er nog geen antibiotica bestonden. Vroeger stierf bijvoorbeeld 100% van de patiënten met een hersenvliesontsteking. Nu is dat 10-30%. Voor de komst van de antibiotica stierf 50% van de patiënten met tuberculose, nu is dat in Nederland 1-7%.

Waarom dit technische verhaal?

Zou jij je dijbeen willen lenen voor dit onderzoek? Ik niet! Toch zijn er een hoop mensen die vandaag hebben geroepen dat dierproeven moeten worden afgeschaft. Het is vandaag Wereldproefdierendag. In het filmpje van de Jakhalzen in DWDD kwamen een aantal proefdierliefhebbers aan het woord. Het is treurig wat die allemaal roepen, zonder enige kennis van zaken te hebben over bijvoorbeeld het effect op de gezondheidzorg en de volksgezondheid als er geen proefdierproeven zouden zijn uitgevoerd.

Corine

 

Rouwverwerking bij kinderen

Voor de liefhebber een stuk wat ik ooit als opdracht heb ingeleverd tijdens mijn coschappen (februari 2007). Ik heb het wat leesbaarder gemaakt voor jullie. Het gaat over hoe kinderen rouwen.

---

Aanleiding: Tijdens mijn coschap kindergeneeskunde, kwam er een jongen van 10 jaar op de polikliniek, die een halfjaar ervoor zijn moeder was verloren door een melanoom. De reden van verwijzing was hoofdpijn. Tijdens het consult werden er geen aanwijzingen gevonden voor een neurologische verklaring voor zijn hoofdpijn. De klacht werd geweten aan het rouwproces waar hij in verkeerde. Dit verhaal riep bij mij vragen op over hoe normale rouw bij kinderen verloopt en hoe je als arts hierin een goede rol kan spelen. De vragen die ik wil gaan beantwoorden zijn: Hoe kan rouw zich uiten bij kinderen? Wat is een goede rouwbegeleiding bij kinderen? Verschillende onderzoeken doen vermoeden dat onverwerkt verdriet uit de jeugd, verband houdt met psychopathologie op volwassen leeftijd. [1] Daarom is het belangrijk om als arts enige handvatten te hebben voor het begeleiden van rouwend kinderen.

Methode: Ik heb met verschillende zoekopdrachten in Pubmed, Medline en Psychinfo gezocht naar beschikbare artikelen in de medische bibliotheek. Ik heb me met name gericht op artikelen die fulltext verkrijgbaar waren en de boeken die in de medische bibliotheek op de planken stonden, in verband met de beperkte tijd.

Resultaten: In de literatuur wordt veel nadruk gelegd op het feit dat kinderen wel degelijk rouwen. Door velen zou dit in het verleden zijn ontkend. Kinderen rouwen echter wel degelijk, maar wel op een andere manier dan volwassenen. De manier waarop ze rouwen hangt onder andere af van hun intellectuele, verbale en emotionele ontwikkeling. Hun intellectuele ontwikkeling heeft effect op de concepten die ze hebben over de dood. Hun verbale ontwikkeling bepaalt het vermogen om woorden te geven aan de gevoelens die ze ervaren en hun emotionele ontwikkeling bepaalt onder andere hoe goed ze in staat zijn zich langere tijd op hun verdriet te richten. Ik zal een korte weergave geven van de verschillen in rouwen in globale leeftijdscategorien. Daarna zal ik ingaan op algemene principes in de rouw en de rouwbegeleiding.

De verschillende manieren van rouwen zijn goed te begrijpen naar aanleiding van de verschillende ontwikkelingsfases die een kind doorloopt volgens de theorie van Piaget. Deze fasen zijn achterenvolgend de sensorimotore, preoperationele, concreet operationele en formeel operationele fase.

Kinderen van 0-2 jaar zijn in de sensorimotore fase. Dit betekent dat ze weinig verwerking van informatie hebben. Ze reageren reflexmatig op de sensorische informatie die ze waarnemen. De dood van een ouder ervaren zij met name als scheiding, verlatenheid en missen van zorg. Dit zal er voor zorgen dat het kind gaat huilen en tekenen van ongemak zal vertonen totdat de zorg weer door een andere constante persoon wordt opgepakt. De reactie van een kind op de dood van een ouder, is hetzelfde als wanneer ze om een andere reden verlaten worden door hun ouders. Deze jonge kinderen hebben geen enkel cognitief concept over de dood.

Kinderen van 2 tot 6 jaar zitten in de preoparationele ontwikkelingsfase. Ze gebruiken concrete voorwerpen en personen om te rederen, maar de logica hierin ontbreekt nog grotendeels. Ze zien de dood als iets omkeerbaars en tijdelijks. Ze personificeren de door vaak als geest, draak of engel. Ook zullen ze de dingen die over de dood worden gezegd altijd heel letterlijk nemen. Zo zullen ze er van overtuigd zijn dat de hemel op de begraafplaats is, want mama is in de hemel en ligt daar begraven [MK].

Kinderen van 6 tot 11 jaar beginnen langzaam aan te begrijpen dat de dood onomkeerbaar is. Ze krijgen een besef van de eindigheid van het leven. Wel vinden ze het moeilijk te vatten dat iemand van hun geliefden of zij zelf kunnen sterven. Deze kinderen zitten in de fase van het concreet operationele denken. Ze kunnen logisch denken in terme van oorzaken en gevolg maar hebben moeite met abstracte ideen.

Kinderen ouder dan elf weten dat de dood onomkeerbaar is. Ook realiseren ze zich dat het leven van iedereen eindig is. Ze weten dat iedereen, inclusief zij zelf en hun geliefden eens zullen overlijden. Op deze leeftijd zijn kinderen in staat om op een filosofische en abstracte manier over de dood na te denken. Ze zijn dan in de formeel operationele fase beland. Hierdoor kunnen ze logisch nadenken over abstracte issues en hypothetische situaties.

Voor alle leeftijden geldt dat het belangrijk voor kinderen is dat ze de waarheid te horen krijgen, als er iemand is overleden. Daarom is het aan te bevelen om tijd te nemen om het kind op zijn of haar eigen nivo uit te leggen wat er gebeurd is. Het is belangrijk om uit te leggen dat de geliefde gestorven is en niet meer terug komt. Ook moet er aandacht besteedt worden aan het feit dat het kind niet schuldig is aan de dood van de overledene, of het had kunnen verkomen. Dit voorkomt dat het kind (irreële) schuldgedachten gaat ontwikkelen. Stimuleer de nabestaanden hun verdriet niet voor het kind te verbergen. Als het kind het verdriet kan delen, zal dit de gevoelens van isolatie verminderen.

Als arts kun je de ouder(s) stimuleren om het kind mee te nemen naar de uitvaart. Als het kind goed wordt voorbereid op deze gebeurtenis, is dit een waardevol onderdeel in de verwerking van het kind. Er zijn veel verschillende vormen te bedenken, waarop het kind kan worden betrokken bij de uitvaart. Een jong kind kan bijvoorbeeld een tekening maken voor in de kist, een ouder kind zou iets kunnen vertellen tijdens de uitvaartdienst.

Conclusie: Kinderen rouwen weldegelijk, zij het op een andere manier dan volwassenen. Om te begrijpen hoe een kind rouwt, zul je moeten weten in wat voor ontwikkelingsfase hij of zij verkeert. Het is belangrijk om het kind eerlijk te vertellen wat er aan de hand is als er iemand in zijn omgeving overlijdt. Hierbij moeten woorden gekozen worden die het kind begrijpt en moet worden aangesloten bij het concept wat het kind over de dood heeft. Het is verder belangrijk om te zoeken naar manieren om het kind te betrekken bij de uitvaart, de herinneringen aan de overledene etc. Dit helpt het kind om het verdriet te kunnen verwerken en zich minder geisoleerd te voelen.

Geraadpleegde literatuur:

• [1] Grace H. Christ, MSW, DSW and Adolph E. Christ, MD, DMS Current Approaches to Helping Children Cope with a Parent’s Terminal Illness.CA Cancer J Clin 2006; 56:197-212
• [2] Sroufe LA, Cooper R, Dehart G. Child development, Its nature and course. 1996 The McGraw-Hill Companies. (Hoofdstuk 1 The nature of development)
• [3] Committee on psychosocial aspects of child and family health. The pedriatician and childhood bereavement. Pediatrics 2000;105: 445-7.
• [4] Keirse M. Helpen bij verlies en verdriet. Een gids voor het gezin en de hulpverlener. 1996 Lannoo Tielt. (Hoofdstuk 4 Kinderen rouwen ook)

 

Word ik ooit een goede arts?

Menig co-assistent vraagt zich met enige regelmaat af of hij wel een goede arts gaat worden. Dat is een moeilijk te beantwoorden vraag, aangezien er verschrikkelijk veel kanten zitten aan het artsenvak. De wannabe-chirurg kan zichzelf gerust stellen met het feit dat hij een vaste hand heeft, de aanstaande oogarts kan bogen op zijn intacte dieptezien en de internist van de toekomst leert de normaalwaarden van de laboratoriumuitslagen gewoon uit haar hoofd. En weg is alle twijfel! Daar staat de arts in spé weer in zijn witte jas, met een fatsoenlijk portie zelfvertrouwen.

Maar als je een stukje uit het boek ‘De gezonde patiënt’ van dokter Jannes Koetsier leest, lijkt het allemaal nog veel gemakkelijker. Volgens zijn checklist voldoet een goede arts aan 16 punten. Ik doe er een greep uit. Allereerst is hij of zij geïnteresseerd in de reden dat de patiënt naar het spreekuur komt. De arts heeft aandacht voor de emoties en cognities van de patiënt over de kwaal of klacht. De goede arts vindt het prima als de patiënt een second opinion wil, gebruikt voor de patiënt begrijpelijke taal en durft te laten merken niet alles te weten.

Een aantal van deze punten lijken verdacht veel op het, onder Nijmeegse geneeskunde studenten welbekende, SCEGS-model (uitleg verderop). De overige punten zijn samen te vatten als een arts die oog heeft voor de patient als persoon, die hij zonder trots benaderd. Er is dus hoop! Pak je SCEGS-aantekeningen er nog eens bij; als je die beheerst heb je zeker al 4 punten van de 16. Als je verder ook nog ‘mens’ blijft bij het uitvoeren van je vak, ben je een eind op weg richting de titel ‘goede arts’.

Voor de niet-nijmegen-geneeskunde-student:

SCEGS is een acroniem dat staat voor Somatisch, Cognitief, Emotioneel, Gedragsmatig, Sociaal. Het wordt aangeleerd aan studenten als kapstok om een vraaggesprek met de patiënt te voeren. Door het gebruik van dit model ben je in staat om onder andere boven tafel te krijgen waarom de patiënt bij je op het spreekuur is, wat zijn gedachten zijn over de kwaal en wat voor emoties de klachten met zich meebrengen.